Cuestionario de Verificación

CUESTIONARIO DE VERIFICACIÓN SOBRE INFORMACIÓN EN SALUD

SÁBADO 14 DE JUNIO DEL 2025

ACTA DE VERIFICACIÓN SANITARIA NO.

FOLIO NO.

ENTIDAD:	CHIHUAHUA
MUNICIPIO:

I.- INFORMACIÓN GENERAL

I.1

AVISO DE FUNCIONAMIENTO

I.2

LICENCIA SANITARIA

NÚMERO DE LA LICENCIA SANITARIA

I.3

CLUES

NÚMERO DE CLUES

I.4

ÁREA DE ESTADISTICA O EQUIVALENTE RESPONSABLE
DE INTEGRAR LA INFORMACIÓN EN SALUD

NÚMERO DE PERSONAS QUE PERTENECEN EN EL ÁREA

II.- DATOS Y ÁREAS DEL ESTABLECIMIENTO


No.	RUBRO	DATO REPORTADO

II.1	LA INSTITUCIÓN A LA CUAL PERTENECE EL ESTABLECIMIENTO

II.2	EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

II.3	EL TIPO DE VIALIDAD

II.4	EL NOMBRE DE VIALIDAD

II.5	EL NÚMERO EXTERIOR - INTERIOR

II.6	TIPO DE ASENTAMIENTO

II.7	NOMBRE DE ASENTAMIENTO

II.8	CODIGO POSTAL

		DIAS LABORABLES HORARIO DE SERVICIO
II.9	HORARIO DE ATENCIÓN :	DE A HRS
		DE A HRS


II.10	FECHA DE INICIO DE OPERACIÓN :

No.	RUBRO	DATO REPORTADO

II.11	SERVICIO DE INTERNET	TIPO DE CONEXIÓN

II.12	ÁREA DE ESTADISTICA CON INTERNET	TIPO DE CONEXIÓN

II.13	EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRONICO (ECE)	NOMBRE DEL ECE

II.14	ÁREA DE URGENCIAS

II.15	SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

II.16	UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

II.17	UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

II.18	UNIDAD QUIRÚRGICA

II.19	TOCOLOGÍA Y TOCOCIRUGÍA

II.20	ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

II.21	UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA

II.22	IMAGENOLOGÍA

II.23	LABORATORIO CLÍNICO

II.24	BANCO DE SANGRE

II.25	FARMACIA

II.26	SISTEMAS DE TELEMEDICINA

II.27	RADIOTERAPIA

III.- RECURSOS FISICOS DEL ESTABLECIMIENTO

No.

RUBRO

DATO REPORTADO

III.1

CONSULTORIOS TOTALES

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.2

CONSULTORIOS DE MEDICINA GENERAL

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.3

CONSULTORIOS DE ODONTOLOGÍA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.4

CONSULTORIOS DE ESPECIALIDADES

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.5

CAMAS TOTALES

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.6

CAMAS EN ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.7

CAMAS EN ÁREA DE URGENCIAS

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.8

CAMAS EN ÁREA DE TERAPIA INTENSIVA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.9

CAMAS EN ÁREA DE TOCOLOGÍA Y TOCOCIRUGÍA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.10

CAMAS EN OTRAS ÁREAS

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.11

SALAS DE EXPULSIÓN

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.12

INCUBADORAS

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.13

CUNAS

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

III.14

QUIRÓFANOS

	TOTAL	FUNCIONANDO	NO FUNCIONANDO
TOTAL DE QUIRÓFANOS
EN TOCOCIRUGÍA
EN URGENCIAS
EN CIRUGÍA AMBULATORIA
EN UNIDAD QUIRÚRGICA

IV.- EQUIPO MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO

No.

RUBRO

DATO REPORTADO

IV.1

ACELERADOR LINEAL

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.2

CÁMARA HIPERBÁRICA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.3

GAMMA - CÁMARA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.4

LITOTRÍPTOR EXTERNO

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.5

MASTÓGRAFO (ANÁLOGICO Y DIGITAL)

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.6

SISTEMA DE MEDICINA NUCLEAR POR EMISIÓN DE POSITRONES(PET CT)

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.7

RESONANCIA MAGNÉTICA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.8

SIMULADOR PARA RADIOTERAPIA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.9

SISTEMA MANUAL PARA BIOPSIA MAMARIA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.10

SISTEMA DE PLANEACIÓN PARA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.11

TOMÓGRAFO COMPUTADO

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.12

UNIDAD DE ANESTESIA

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.13

UNIDAD DE HEMODIÁLISIS (INCLUYE CON ÓSMOSIS INVERSA Y PEDIÁTRICA)

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.14

UNIDAD DE RADIOTERAPIA(INCLUYE CON COBALTO, CON CESIO Y CON IRIDIUM)

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

IV.15

EQUIPO DE RAYOS X

	TOTAL FUNCIONANDO NO FUNCIONANDO
NÚMERO

V.- ESTADISTICAS DE SERVICIOS Y PROCEDIMENTOS

No.

RUBRO

DATO REPORTADO

V.1

EL PERSONAL RESPONSABLE DEL LLENADO DE LOS CERTIFICADOS DEFUNCIÓN HA REALIZADO EL CURSO DE OPS U OTRO

V.2

¿LA UNIDAD REALIZA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS?

	AÑO NÚMERO
NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

V.3

¿LA UNIDAD ATIENDE URGENCIAS MÉDICAS?

	AÑO NÚMERO
NÚMERO URGENCIAS MÉDICAS ATENDIDAS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

V.4

¿LA UNIDAD OTORGA CONSULTAS MÉDICAS Y/O ODONTOLÓGICAS?

	AÑO NÚMERO
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR
NÚMERO DE CONSULTAS DE MEDICINA GENERAL
NÚMERO DE CONSULTAS DE ESPECIALIDADES
NÚMERO DE CONSULTAS DE SALUD MENTAL
NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS

V.5

¿LA UNIDAD ATIENDE PARTOS?

	AÑO NÚMERO
NÚMERO DE PARTOS ATENDIDOS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR
NÚMERO DE NACIDOS VIVOS OCURRIDOS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR
NÚMERO DE NACIDOS MUERTOS OCURRIDAS EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

V.6

NÚMERO DE DEFUNCIONES OCURRIDAS EN LA UNIDAD MÉDICA EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

	AÑO NÚMERO

OBSERVACIONES GENERALES

DESCRIBIR PUNTUALMENTE SITUACIONES Y OBSERVACIONES QUE SE CONSIDERARON RELEVANTES EN EL LLENADO DEL CUESTIONARIO

	PERSONA QUE RECIBE EL CUESTIONARIO	PERSONA QUE LLENA EL CUESTIONARIO	RESPONSABLE DE LA UNIDAD




	_____________________________	_____________________________	_____________________________
	FIRMA	FIRMA	FIRMA
NOMBRE
CARGO